肿瘤治疗相关中性粒细胞减少症的管理

2019-05-20

       中性粒细胞减少症是由于周围血中粒细胞的绝对值减少而出现的一组综合征。中性粒细胞的绝对值随年龄而异,在足月新生儿为8×109/L,早产儿为6×109/L,生后1~2月低限为2.5×109/L,至1周岁其正常低限为1.5×109/L,此数值直至成人期皆作为正常的低限。中性粒细胞绝对计数低于(1.8~2.0)×109/L(1800~2000/mm3)称为粒细胞减少症;低于(0.5~1.0)×109/L(500~1000/mm3)称为粒细胞缺乏症,常伴有严重的难以控制的感染。起病可急可缓。患者发生感染的危险性与中性粒细胞计数减少的时间和减少的速率直接相关。中性粒细胞减少症是骨髓抑制性放化疗最常见的血液学毒性,其减少程度、持续时间与患者感染甚至死亡风险直接相关,对化疗药物相对剂量强度及患者预后产生了不良影响。因此,预防或治疗中性粒细胞减少症是保证足剂量化疗或剂量密集化疗的根本。

       用细胞周期特异性药物(如紫杉醇氟尿嘧啶、吉西他滨等)7~14 d,中性粒细胞出现低谷,14~21 d中性粒细胞恢复。应用细胞周期非特异性药物(如阿霉素、环磷酰胺等)10~14 d,可引起中性粒细胞减少症,21~24 d中性粒细胞恢复。对于接受高风险化疗方案的患者,无论治疗目的是治愈、延长生存时间或是改善疾病相关症状,均建议其预防性使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。对于接受中度风险化疗方案的患者,需评估患者自身风险因素,自身风险因素包括七方面:1)既往接受过化疗或放疗;2)曾发生过持续的中性粒细胞减少;3)肿瘤骨髓侵犯;4)近期有手术史或外伤史;5)肝功能异常;6)肾功能异常;7)年龄>65岁者。接受全剂量的化疗方案。若患者满足任意一条引起粒缺风险系数增加的因素,建议预防性使用G-CSF。对于低风险的患者,不予常规预防性使用G-CSF。若患者正在接受治愈性化疗或术后辅助化疗,但存在可能导致死亡的不良预后因素,也应考虑预防性使用G-CSF。第2次或后续化疗前,需对既往情况进行评价,如果既往化疗周期中患者发生过粒缺性发热或剂量限制性中性粒细胞减少事件,则考虑预防性使用G-CSF。

       治疗上我国常用G-CSF有两种,分别为短效的重组人粒细胞刺激因子(rhG-CSF)和长效的聚乙二醇-重组人粒细胞刺激因子(PEG-rhG-CSF)。rhG-CSF  5μg/kg,皮下或静脉注射,1次/d;化疗后次日或最长至化疗后3~4 d内开始使用,持续用药,直至中性粒细胞绝对计数从最低点恢复至正常或接近正常水平。PEG-rhG-CSF每周期化疗后次日(或最长至化疗后3~4 d)皮下注射使用PEG-rhG-CSF,6 mg/次,每个化疗疗程(21 d方案)用1次。目前有II期试验证明也可用于14 d方案化疗后预防,无证据证明可用于单周方案化疗后预防。同步放化疗者不建议使用PEG-rhG-CSF预防。

       化疗期间,患者应每周复查1-2次血常规,检测白细胞与中性粒细胞水平;应告知患者在化疗后7-14天自行测量体温进行监测,如发现粒细胞减少伴发热(FN)症状需在当地门诊或入院进行治疗。由于中性粒细胞的减少,肿瘤患者多有免疫功能受损。 当患者出现FN时,应当采取防护措施,注意室内通风,保持空气新鲜,尽量不去人群聚集的公共场所,外出时应当佩戴口罩;保持口腔卫生及皮肤清洁,避免皮肤破损。 对于白细胞水平过低的患者,需要预防性隔离,每日对房间进行空气消毒。

 

参考文献:

1.肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南[J]中华肿瘤杂志, 2017,39(11) : 868-878

2.Klastersky Jde Naurois J, et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v111-v118.