肺癌

2018-08-21

Artwork depicts lung cancer in a male.

  什么是肺癌?

  肺癌来源于肺的任何部位,90%-95%的肺癌来源于上皮细胞,这些细胞沿支气管和细支气管生长; 因此,肺癌有时被称为支气管肺癌。癌症也可能来自胸膜(称为间皮瘤)或少数来源于肺内的间叶组织,例如血管。由其他地方的癌细胞扩散到肺部的肿瘤不是肺癌。

  肺癌的流行病学特点:

  肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,是男性和女性癌症死亡的最常见病因。国家癌症中心2018年发布的数据显示,我国每年新增78.2万例肺癌患者,发病率是36.63 /10万,其中男性50.04/10万,女性23.63/10万,死亡率28.31/10万。肺癌主要发生于老年人,几乎70%肺癌患者年龄超过65岁,而45岁以下的人群中只有不到3%的人患有肺癌。 诊断时的中位年龄为70岁。

  肺癌的病因和风险因素是什么?

  • 吸烟

  肺癌的发病与吸烟密切相关,约90%的肺癌由于吸烟引起。 随着吸烟数量增加和吸烟时间延长,肺癌的风险增加。在每天吸香烟两包以上的人群中,七分之一的人会死于肺癌。每天吸一包香烟的人患肺癌的风险比非吸烟者高25倍,吸烟斗和雪茄者患肺癌的风险大约是非吸烟者的五倍。戒烟后每年患肺癌的风险会降低,在戒烟后约15年,既往吸烟者发生肺癌的风险开始接近非吸烟者。

  • 被动吸烟

  非吸烟者与吸烟者共同生活或工作被动吸烟(吸二手烟)也是产生肺癌的风险因素。 研究表明,与吸烟者一起居住的非吸烟者患肺癌的风险增加24%。风险随暴露于二手烟的程度增加而增加。

  • 接触石棉纤维

  肺癌和间皮瘤(胸膜以及腹膜)都与接触石棉有关。吸烟会使接触石棉的工人肺癌发病率显著升高; 不吸烟的石棉工人患肺癌的风险比不吸烟者高五倍,但吸烟的石棉工人的风险比不吸烟者高五十到九十倍。

  • 暴露于氡气

  氡气是一种天然放射性气体,是铀的天然衰变产物,可发出一种电离辐射。氡气是已知的肺癌病因。伴随吸烟会大大增加氡暴露者的肺癌风险。

Air pollution from cars stopped in traffic.

  • 家族倾向

  大量研究表明,肺癌患者的亲属比一般人群更容易发生肺癌。

  • 肺病

  某些肺部疾病,特别是慢性阻塞性肺病(COPD)的存在,也会增加患肺癌的风险(非吸烟者风险的四到六倍)。肺纤维化(肺部瘢痕形成)使风险增加了7倍,这种风险与吸烟无关。

  • 既往有肺癌史

  肺癌的幸存者发生第二次肺癌的风险更大。非小细胞肺癌(NSCLC)的幸存者每年发生第二次肺癌的累加风险为1%-2%。 在小细胞肺癌(SCLCs)的幸存者中,第二次肺癌的发生风险接近每年6%。

  • 空气污染

  高达1%-2%的肺癌死亡可归因于呼吸污染的空气,长期暴露于高度污染的空气可能会导致类似于被动吸烟的肺癌发生风险。

  • 接触柴油机尾气

  对暴露于柴油机尾气的工人的研究显示,患肺癌的风险略有增加。

  肺癌有哪些分型?

  根据肿瘤细胞的形态将肺癌大致分为两种类型:小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)。这两种类型的癌症生长和扩散方式不同,并且有不同的治疗选择,因此区分这两种类型非常重要。

  小细胞肺癌约占肺癌的20%,最具侵袭性且生长速度最快。 SCLC与吸烟密切相关,其中只有1%的肿瘤发生在非吸烟者。SCLC迅速转移到体内的许多部位,并且发现时常常已有广泛转移。

  非小细胞肺癌是最常见的肺癌,约占所有肺癌的80%。 NSCLC可分为几种主要类型,根据肿瘤中发现的细胞类型命名:

  • 腺癌是最常见的NSCLC类型,占NSCLC的50%。大多数腺癌发生在肺的外周区域。
  • 细支气管肺泡癌是一种腺癌亚型,常在肺部的多个部位发生,并沿着肺泡壁扩散。
  • 鳞状细胞癌占NSCLC的约30%,最常出现在支气管的中央区域。
  • 大细胞癌,有时被称为未分化癌,是最少见的NSCLC类型。
  • 还可以看到不同类型混合的NSCLC。

其他类型的癌症可能出现在肺部; 这些类型比NSCLC和SCLC少得多,仅占肺癌的5%-10%:

  • 支气管类癌占肺癌的5%,是肺神经内分泌肿瘤。一般在诊断时较小(3 cm-4 cm或更小),最常见于40岁以下的人群。 与吸烟无关,类癌可以转移,并且一小部分会分泌激素样物质,导致与产生的激素相关的特定症状。类癌通常比支气管癌的生长和播散慢,且多被早期发现能够接受手术切除。
  • 来源于肺间叶组织肿瘤,如平滑肌,血管或参与免疫反应的细胞,罕见于肺部。

A man coughs while smoking.

  肺癌的症状和体征有哪些?

  肺癌生长的位置和范围不同,症状有所不同。肺癌没有明显的预警信号或不易于识别。肺癌患者可能有以下几种症状:

  • 无症状:高达25%的肺癌患者中,最初是常规X线或CT扫描中发现的,通常没有症状。
  • 与癌症相关的症状:癌症生长和侵袭至肺及周围组织可能会影响呼吸,导致咳嗽,呼吸急促,喘息,胸痛和咳血(咯血)等症状。如果癌症侵犯神经,则可能从肩部向手臂外侧放射(称为Pancoast综合征)或声带麻痹导致声音嘶哑。 侵犯食道可能导致吞咽困难。 如果大气道阻塞,可能会发生部分肺部塌陷并导致阻塞性肺炎。
  • 与转移相关的症状:已经发生骨转移的肺癌可能在骨骼受累部位产生难以忍受的疼痛。如何发生脑转移可能会导致许多神经系统症状包括视力模糊,头痛,癫痫发作,或中风症状如身体各部位的乏力和感觉丧失。
  • 副肿瘤综合征:肺癌常伴有肿瘤细胞产生激素样物质引起的症状称副肿瘤综合征,可见于任何肿瘤类型,最常见于SCLC。与SCLC相关的常见副肿瘤综合征是由癌细胞产生促肾上腺皮质激素(ACTH)的激素,导致肾上腺(库欣综合征)激素皮质醇的过度分泌。NSCLC最常见的副肿瘤综合征是产生类似于甲状旁腺激素的物质,导致血钙水平升高。
  • 非特异性症状:包括体重减轻,虚弱和疲劳。 抑郁和情绪变化等心理症状也很常见。

  肺癌有哪些预兆?

  如果出现以下与肺癌相关的症状,应予以重视,并尽快到医院就诊:

  •新发持续性咳嗽或慢性咳嗽加重

  •痰中带血

  •持续性支气管炎或反复呼吸道感染

  •胸痛

  •无法解释的体重减轻和/或疲劳

  •呼吸困难,如呼吸急促或喘息

A doctor examines a lung X-ray.

  如何诊断肺癌?

  目前,常用于诊断肺癌的方法有:

  • 病史和体格检查:医生通过询问病史和体格检查可能会发现可疑的肺癌症状或体征。除了询问吸烟史等癌症风险因素外,还可能发现呼吸困难、气道阻塞或肺部感染的体征。
  • 胸部X光:当出现任何肺癌症状时,胸部X光是最常见的初步检查手段。胸部X射线会使患者短暂暴露于少量射线。 胸部X光可能显示肺部可疑病灶,但无法确定这些区域是否癌变。
  • CT扫描:可以行胸部、腹部和/或脑部CT扫描以检查肺癌和转移灶。 CT扫描的优点是它们在检测肺结节时比胸部X射线更敏感,能发现更多的结节。最常见的副作用是静脉造影剂的不良反应,包括瘙痒,皮疹或荨麻疹,通常会很快消失。严重过敏反应很少见。腹部CT扫描可以识别肝脏或肾上腺的转移癌,并且可以行头颅CT扫描以发现脑转移癌。
  • 低剂量CT:推荐年龄55至80岁之间,既往15年内吸烟达30包年(支数*年数)的吸烟者每年做一次低剂量CT。该技术能够更早发现早期、可治愈的肺癌。三年的低剂量CT扫描将这部分人群肺癌死亡风险降低了20%。
  • 磁共振成像(MRI)扫描:当需要精确了解肿瘤位置时,适合行磁共振成像(MRI)扫描。MRI扫描没有副作用,也没有辐射。 MRI生成图像和分辨率非常高,可以检测体内结构的微小变化。患有心脏起搏器、金属植入物、人工心脏瓣膜和其他手术植入物的人不能用MRI扫描。
  • 正电子发射断层扫描(PET)扫描:PET扫描可以了解肿瘤组织生长是否活跃。在PET扫描中,患者接受半衰期短放射性药物,辐射量大约相当于两次胸部X射线辐射量。PET-CT扫描的技术是PET扫描与CT扫描集成,可以提高肿瘤分期的准确性。

A patient undergoes a bone scan, a doctor performs a bronchoscopy, and blood test vials.

  • 骨扫描:骨扫描用于筛查肺癌是否有骨转移。 在骨扫描中,放射性物质在骨转移区域浓聚。通过扫描仪检测放射性物质,并将骨骼图像记录在特殊胶片上以便观察。
  • 痰细胞学:明确诊断最简单方法是在显微镜下检查痰液。这是最无风险且廉价的诊断手段,但其价值有限,因为即使存在癌症,也不一定在痰中发现肿瘤细胞。 此外,非癌细胞偶尔会发生炎症或损伤反应的变化,使它们看起来像癌细胞。
  • 支气管镜检查:通过支气管镜检查可以发现气道肿瘤并进行采样,以供病理医生诊断。主要用于肺中央区或大气道肿瘤的取样。支气管镜检查可能不舒服,需要镇静或麻醉,必须由经验丰富的呼吸科医生进行。一些患者可能在检查后一至两天内咳出深褐色血液。更严重但罕见的并发症包括出血量增加,血氧饱和度降低,心律失常以及镇静药物和麻醉引起的并发症。
  • 针刺活检:通过皮肤进行细针穿刺(FNA),在影像引导下从肺部肿瘤中取出组织,适用于肺肿瘤位于肺外周并且不能通过支气管镜取样时。穿刺前给予少量局部麻醉剂。当取样充足时,该技术通常是准确的,但是在一些情况下,可能错误地对肺内未受累区域进行取样。气胸的风险很小,3%-5%,很容易治疗。
  • 胸腔穿刺术:当肺癌侵犯胸膜时,导致肺和胸壁之间(胸腔)出现积液。用细针(胸腔穿刺术)抽取胸水,查找到癌细胞可明确诊断。气胸的风险很小。
  • 外科手术:如果上述方法不能明确诊断,则须采取手术方法获得肿瘤组织进行诊断。这些手段包括纵隔镜检查(通过手术插入的探针检查肺部之间的胸腔,并对肿瘤或淋巴结进行活检)或开胸手术(开胸手术用于切除肿瘤或活检)。通过开胸手术,很少能够完全切除肺癌,并且纵隔镜和开胸手术都存在外科手术的风险(出血,感染以及麻醉风险等并发症)。这些手术在手术室进行,患者必须住院治疗。
  • 血液检查:虽然常规血液检查不能诊断肺癌,但生化或代谢异常可能提示癌症。 例如,血钙或碱性磷酸酶升高提示肿瘤骨转移。天冬氨酸氨基转移酶(AST或SGOT)和丙氨酸氨基转移酶(ALT或SGPT),可能提示肿瘤肝转移。 血液中特定蛋白质或生物标志物异常可能提示肺癌。
  • 分子检测:对于晚期NSCLC,进行分子遗传学检测以寻找肿瘤中的突变基因及其产物(蛋白)。由于肺癌类型不同,基因表达不同,所需要进行的分子检测有所不同。分子检测目的是用于制定转移性肺癌的治疗方案。对于转移性肺腺癌、大细胞肺癌和未知亚型,可以检测有无EGFR敏感突变、ALK基因重排、ROS1基因重排、BRAF V600E突变,对于所有类型的转移性肺癌,建议检测PD-L1表达。