实体瘤粒缺伴发热患者抗菌药物的应用

2019-05-08

中性粒细胞缺乏是指患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)<0.5 × 109/L或预计48 hANC0.5×109/L;严重中性粒细胞缺乏是指ANC0.1×109/L。粒缺伴发热是指在粒缺期间,口腔温度单次测定≥38.3℃(腋温≥38.0℃)或≥38.0℃(腋温≥37.7℃)持续超过1 h10%-50%的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。实体瘤粒缺伴发热患者的临床表现不典型,感染部位不明显或难以发现,病原菌培养检出阳性率低考虑到这类患者的病情严重及死亡率较高,尽早开始抗菌药物治疗可显著改善患者的预后,NCCN指南强烈推荐此类患者尽早经验性应用抗菌药物治疗。

  1、实体瘤粒缺伴发热患者初始经验性治疗

患者发生粒缺伴发热后,首先详细地询问病史和体格检查、实验室检查以及微生物学检查,进行感染危险度和耐药评估,随后立即经验性使用广谱抗菌药物。

 

1.实体瘤粒缺伴发热低危患者推荐用药

 

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2.实体瘤粒缺伴发热高危患者推荐用药

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2、实体瘤粒缺伴发热患者后续治疗细菌治疗疗程

初始经验治疗后,至少每3d复查一次全血细胞计数、肝肾功能和电解质,建议进行降钙素原、C反应蛋白等感染相关指标的检查。至少同时行两套血培养检查,如果存在中央静脉置管(CVC),一套血标本CVC的管腔采集,另一套从外周静脉采集。无CVC者,应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养,采血量为每瓶10ml。

如果经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热,可以每隔2-3d进行1次重复培养。同时根据临床表现,对可能出现感染部位进行相应的微生物学检查。正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者,如果其发热和临床症状在48h内无好转,应住院重新评估并开始静脉应用广谱抗菌药物治疗。入院经验性抗菌药物治疗2-4d后,对于未能明确病原菌的患者,如病情稳定无发热超过48小时,且中性粒细胞恢复至正常,可停用抗生素。如病情进展(72h内体温仍居高不退),首先考虑耐药G-菌感染,升级广谱抗菌药物,如仍无效,继续进行微生物检查,同时考虑G+菌感染,加用抗G+菌药物。

 

3.G+菌药物的选择

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如感染源未知,发热好转,应使用抗菌药物至中性粒细胞恢复至正常。如感染源已知,发热好转,临床情况稳定,不同部位的疗程有所不同:皮肤软组织感染,应用7-14天;血流G-菌感染,应用10-14天;血流G+菌感染,应用7-14天;血流金黄色葡萄球菌感染,应用至血培养首次阴性后继续用药4周;细菌性鼻窦炎,应用至7-14天;细菌性肺炎,7-14天。

 

三、实体瘤粒缺伴发热患者抗真菌治疗及疗程

侵袭性真菌病(IFD)高危患者持续粒缺发热且广谱抗菌药物治疗4-7天无效,进行经验性抗真菌治疗;对于低危患者,则推荐在具有临床影像学异常或血清半乳糖甘露醇聚糖抗原检测/1,3-β-D葡聚糖检测(GM/G试验)阳性等IFD诊断依据时进行经验性治疗。一般实体瘤患者真菌感染率较低,常发生于血液病患者人群中。

病原体中曲霉菌多见,且念珠菌感染中非白念珠菌比例渐增多,因此经验性抗真菌治疗药物一般选择覆盖曲霉菌的广谱抗真菌药物,目前可选择药物包括伊曲康唑200mg/次,q12h,静脉点滴2d,随后200mg/d,静脉点滴)、卡泊芬净(首日70mg/d,静脉点滴,以后50mg/d静脉点滴)、脂质体两性霉素B(3mg/kg/d,静脉点滴)、两性霉素B(0.5-1.5 mg/kg/d,静脉点滴)、米卡芬净100-150mg/d,静脉点滴)和伏立康唑(第1天6mg/kg,q12h,静脉点滴,以后4mg/kg、q12h静脉点滴,或200mg/次,q12h,口服)。

对于粒缺伴念珠菌病的患者,棘白菌素类和脂质体两性霉素B可作为首选用药,抗真菌治疗应持续至临床症状和体征恢复且确认血培养转阴性后2周以上。侵袭性曲霉菌病的一线治疗推荐伏立康唑,治疗疗程推荐为6-12周,根据临床严重程度、相关症状和体征恢复速度以及免疫抑制状态改善情况决定。

 

(参考来源医学界肿瘤频道